접수번호 : A2016-     호                                                             협회 규정양식 ①

2016년도 백혈병소아암 환아 교복지원신청서

환 아 명	( 남, 여 )	주민번호
		나 이	세 (만 세)
배정학교	중학교 / 고등학교
진 단 명		진료병원
진 단 일	초기 진단 : 년 월 일 현재 치료상황 : (진행 중 / 종료: / 기타) ※ 치료 종료일 경우 해당 날짜를 기재
보 호 자	(부) (연령 세) / (모) (연령 세)
주 소	( - )
전화번호	(핸드폰)-(부)	주거구분	자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타 ( )
	(핸드폰)-(모)
이 메 일
가족사항	부 □ 모 □ 형제 □ 자매 □ 기타( ) 총 가족 수 : 명
사회보장 수혜여부	국민기초수급대상가정 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음 □
의료보장 수혜여부	일반의료보험 : 지역보험 □ 직장보험 □ 의료급여 1종 : 환아만 해당 □ 가족전체 해당 □ 의료급여 2종 : 환아만 해당 □ 가족전체 해당 □
본 지원사업과 관련된 사례정보는 지회의 고유 목적 사업에 활용될 수 있습니다.
귀 지회에 교복지원을 신청하며, 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2016 년 월 일 보호자(신청인) :

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의

사단법인한국백혈병소아암협회 경인지회 귀중

(사)한국백혈병소아암협회경인지회 “교복지원 서비스”와 관련하여 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보보호법｣ 관련 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 (사)한국백혈병소아암협회 경인지회가 아래 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집∙이용 및 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집∙이용 동의

1) 개인정보의 수집∙이용 목적

- 사업홍보 및 지원신청자의 신청의사 확인 및 심사, 심사 결과 회신, 서비스 제공업체 정보공유

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- 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 집주소, 진단기록, 가족신상, 교복사진 등 신청서에

기록된 신상정보

3) 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집∙이용 동의 시점으로부터 3년간 안전하게 보관 후 파기함. 단, 수집목적의 달성 및 제공받은 목적이 달성된 이후에도 보존의 필요성이 있는 경우 본인의 파기 요청이 있기 전까지 보유할 수 있음.

☑ 동의함   □ 동의하지 않음

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☑ 동의함   □ 동의하지 않음

* 귀하는 수집∙이용 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않으실 경우 교복지원서비스 지원 신청이     불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2016 년    월    일

신청자(환아) :                 (서명)

신청자(보호자) :                 (서명)