언제나 공부하고 싶고 언제나 꿈꾸고 싶다.
캔틴스쿨 학생카드
개별상황	이 름		생년월일/나이
연락처	본인		E-mail	본 인
보호자		보호자
주 소
키	cm	몸무게	kg
학교명/학년 원적학교명
진 단 명		진단병원		진 단 일	년 월 일
치료병원 (담당의)		치료종결일	년 월 일
치료상황	□ 항암치료 ( _____ 회) □ 이식 (자가이식 / 타인이식 / ______ 회) □ 방사선치료(_____ 회) □ 외과수술 □ 치료 중 □ 재발치료 □ 유지/경과관찰 □ 정기검사 □ 후유치료 □ 기타 ( )
재발치료	□ 항암치료 □ 이식 후 치료 □ 외과수술 □ 기타( )
진료현황	□ 입원 □ 주1회 이상 □ 월 1~2회 □ 3개월 □ 6개월 □ 기타( )
건강상태	장애유뮤/휴유증 등
취 미		특 기
꿈 /목표		진로희망/희망직업
가정사항	정부지원	□ 해당없음 □ 차상위 □ 국민기초생활대상
보험현황	□ 지역건강보험 □ 직장건강보험 □ 기타 ( ) □ 사보험 있음 □ 사보험 없음
□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 환아만 해당 □ 가족전체 해당
주거현황	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타 (_______________)
현재까지 치료비	□ 진단후 현재까지 발생한 진료비 : __________________원)(치료기간: 년 월 ~ 년 월) □ 본인부담금 : __________________원 □ 향후 치료비 지출예상 금액 :__________________원 □ 타기관지원여부 : (기관명 : / 금액 : _______________원)
가족관계	관계	성명	나이/성별	직 업	특이사항
특이사항 및 비고
2022년 월 일
	※ 등록확인	담당자 (인)

언제나 공부하고 싶고 언제나 꿈꾸고 싶다.
캔틴스쿨 학생카드
신 체 활 동 성 정도	이 름		나이
	진 단 명		초진
			현재상태	(1~5) /5점
	병원/교수님
	일상생활 여부
	현재 복용약
	현재 아픈 곳
	과거 골격근 치료력
	목표 (건강교과 수강시)
	주의사항 (건강교과 수강시)
	비고

1/2

2/2