2017 EBS 교육교재 신청서

※ 해당사항 괄호 안에 O 표 해주세요!

사업명

EBS 교육교재 지원

일반사항

환아명

(남, 여)

생년월일

주    소

(      -      )

연 락 처

핸드폰

E-mail

@

교재

선택

학교

학년

초등, 중등

학년

경재적상황

( )

일반

(건강보험납부)

( )

차상위가정

( )

국민기초생활 수급가정

(보건소 지원가정)

보험자명

환아와의 관계(선택)

(부, 모, 기타 :     )

진 단 명

치료병원

신청교재

일정	학년	지원교재
1차 (4월)	초1~2	▷ 만점왕 : 국어, 수학(학년별)	2권
	초3~6	▷ 만점왕 : 국어, 수학, 사회, 과학(학년별)	4권
	중1	▷ TV중학 : 국어 1․ 2, 영어 1, 수학1 (상)(하)	4권
	중2	▷ TV중학 : 국어 3․ 4, 영어 2, 수학2 (상)(하)	4권
	중3	▷ TV중학 : 국어 5․ 6, 영어 3, 수학3 (상)(하)	4권

본인은 귀 기관의 지원사업을 신청합니다.

2017년    3월     일

신청인(보험자명)                  .

(사)한국백혈병소아암협회 귀하

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의

사단법인한국백혈병소아암협회 귀중

협회가 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보보호법｣ 관련 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집∙이용 및 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집∙이용 동의

1) 개인정보의 수집∙이용 목적

- 지원신청자의 신청의사 확인 및 심사, 심사 결과 회신, 서비스 제공업체 정보공유

2) 수집하는 개인정보 항목

- 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 집주소, 진단기록, 가족신상, 신청서에 기록된 신상정보

3) 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집∙이용 동의 시점으로부터 3년간 안전하게 보관 후 파기함. 단, 수집목적의 달성 및 제공받은 목적이 달성된 이후에도 보존의 필요성이 있는 경우 본인의 파기 요청이 있기 전까지 보유할 수 있음.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 수집∙이용에 대한 동의

본인은 귀 협회가 상기 목적으로 상기의 보유∙이용 기간 동안 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집∙이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제공 동의

1) 개인정보 제공받는 자의 이용목적 및 제공받는 자

- 제공대상: 교육교재 후원처 공동모금회

- 이용목적: 서비스안내 및 서비스제공

2) 제공하는 개인정보 항목

- 수집하는 개인정보 항목과 동일

3) 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집∙이용 동의 시점으로부터 행사 준비 및 진행, 사후관리 등의 목적으로 3개월간 보관 후 파기합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

* 귀하는 수집 ∙ 이용 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않으실 경우 서비스지원 신청이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. (신청자 서명은 온라인 신청 상, 보호자의 이름명기로 대체합니다.)

2017 년    월    일

이름 :