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- 소아암 환아의 2차 감염 예방을 위한 홈클리닝 서비스 지원 사업 신청서 -

환 아 명	(남/여)			생 년 월 일	□□□□□□ - □****** (*은 적지마세요)
주 소	( - )
연 락 처	연락처1 :			연락처2 :
	e-mail :
진 단 명				진 단 일
의료 보험	□ 건강보험 (직장/지역) □ 차상위 □ 기초수급 (의료급여) □ 기타			치료 병원
치료 상태	□ 항암치료 중 □ 이식 후 1년 이내 □ 면역억제치료 중 ( 년 개월째)
재발 경험	□ 없다 □ 있다 ( )회, (재발시기: )
조혈모세포이식경험	□ 없다 □ 있다 ( )회, (이식시기: )
치료 경과 (발병~현재까지 치료 과정을 간략 기록)	기 간		과 정
	년 월		ex) 항암 00차 치료
			ex) 0월 0일 ~ 0월 0일 약물치료 등
주거 상황	□ 단독 □ 아파트 □ 다가구 □ 친척집 □ 기타( )					평수 : 평 (방 : 개)
가족 관계	성 명	관계	생년월일	직 업		월평균수입 (단위 : 만원)	동거여부
홈 클리닝 서비스 이후 1주일 이내에 만족도 설문을 실시합니다(필수)

2017년     월     일

신청자  :                 (서명/ 인)

신 청 사 유
신청 사연	*환아 치료상황, 가정의 경제상황 등
2. 현재 주거공간(집) 환경	*구체적으로 적어주세요 ex)매주 병원에 가고 쉼터에 거주하는 날이 많아 청소를 할 시간이 부족합니다. 그래서 구석에 먼지를 치운 지도 오래되었고, 옷장 위나 창문 틈 등은 청소할 엄두가 나지 않아요.
3. 홈클린 서비스 후 변화를 희망하는 점
4. 특이사항 (홈클린서비스 제공시 주의사항 등)	* 어떠한 약품에 민감하다. 현재 이식 준비 중이므로 주의해야 한다. 등

개인정보 제공 및 정보공개 동의서

환  아  명

주민등록번호

-

주      소

연  락  처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : (사)한국백혈병소아암협회 주거환경개선사업

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

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수집하는 개인정보 의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 연락처 등) ▪ 고유식별정보 : 주민등록번호(외국인등록번호) ▪ 민감정보 : 건강정보, 보호자의 소득 및 재산정보 등 ▪ 보호자 개인정보 : 성명, 연락처 등

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본인의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보, 보호자 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 공개형태
서비스 제공 업체, 후원기관	주거환경개선사업 신청 내용 확인 및 서비스 제공 서비스 지원 만족도 확인	환아 성명, 성별, 연령, 진단명, 건강정보, 주소, 연락처, 주거상황, 서비스 만족도 설문 결과	서비스제공업체 선정자 명단 후원기업 결과보고서 기관 소식지 및 사이트 홍보

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법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계

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□ 확인함         □ 확인하지 않음

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□ 확인함          □ 확인하지 않음

2017년      월       일          동의인 ：               (서명 또는 인)

(사)한국백혈병소아암협회장 귀하