가발지원 신청서
※ 해당사항 ( )칸에 ‘O’표 해주세요!			사업명	가발지원사업
일반사항	환 아 명	(여, 남)	생년월일	(주민등록 상)
	보호자명		환아와 관계
	주 소
	연락처-전화		연락처-핸드폰
	진 단 명		치료병원
	진 단 일	년 월 일	의료보험종류	□ 직장(지역)의료보험
				□ 기초수급(의료급여) □ 차상위
신청사항	치료상황	□ 항암치료 □ 방사선치료 □ 이식수술 (1년 이내) □ 유지치료
		□ 치료종결 (치료종결일 년 월 일)
	가발착용 경험	무 / 유 (구입경로: )
	희망지점	방문상담 및 제작 희망하는 하이모 지점: 점 (*희망지점이 없으실 경우 빈칸으로 남겨 주시기 바랍니다.)
	사연	발병부터 현재까지 환아의 상황(치료경과, 건강, 정서변화)을 구체적으로 서술해주세요.
		가발 착용 후 하고 싶은 일이 있다면?
본인은 귀 기관의 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 (보호자) 신청인 (사)한국백혈병소아암협회 귀하
[필수] 선정 및 가발수령 후 착용사진, 또는 착용후기를 협회에 전달하겠습니다. *가발 수령 확인 및 품질 확인용, 사진은 얼굴이 드러나지 않아도 무관 *문의: 070=7542=7885, 발송메일: soaam@soaam.or.kr					예		아니요
[필수] 신청서류에 허위내용이 판명될 때에는 협회의 결정에 따르겠습니다.					예		아니요

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의

사단법인한국백혈병소아암협회 귀중

협회가 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보보호법｣ 관련 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집∙이용 및 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집∙이용 동의

1) 개인정보의 수집∙이용 목적

- 지원신청자의 신청의사 확인 및 심사, 심사 결과 회신, 서비스 제공업체 정보공유

2) 수집하는 개인정보 항목

- 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 집주소, 진단기록, 가족신상, 신청서에 기록된 신상정보

3) 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집∙이용 동의 시점으로부터 3년간 안전하게 보관 후 파기함. 단, 수집목적의 달성 및 제공받은 목적이 달성된 이후에도 보존의 필요성이 있는 경우 본인의 파기 요청이 있기 전까지 보유할 수 있음.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 수집∙이용에 대한 동의

본인은 귀 협회가 상기 목적으로 상기의 보유∙이용 기간 동안 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집∙이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제공 동의

1) 개인정보 제공받는 자의 이용목적 및 제공받는 자

- 제공대상: ㈜하이모

- 이용목적: 서비스안내 및 서비스제공

2) 제공하는 개인정보 항목

- 수집하는 개인정보 항목과 동일

3) 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집∙이용 동의 시점으로부터 행사 준비 및 진행, 사후관리 등의 목적으로 3개월

간 보관 후 파기합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

* 귀하는 수집 ∙ 이용 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않으실 경우 서비스지원 신청이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

20       년        월        일

신청자 :                 (인)